Contoh Surat Pernyataan Izin Mendirikan Bangunan Dari Tetangga

  SURAT PERNYATAAN IZIN DARI TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami para tetangga dari :

Bangunan                      :

Milik saudara                 :          

Alamat                          :

Kecamatan                    :

Kabupaten /Kodya         :

Yang terletak di             :

Desa/Jalan                    :

Kecamatan                    :

Kabupaten                     :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak menaruh keberatan /menyetujui atas berdirinya bangunan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan /tekanan dari siapapun juga dan untuk menjadikan maklum.

DAFTAR TETANGGA :

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

Nomer  Urut                Nama Tetangga           Letak Tetangga              Tanggal Pernyataan              Tanda tangan  Tetangga

1.                                                                                                                     1.                    

2.                                                                                                                     2.                                            

3.                                                                                                                     3.        

4.                                                                                                                                 4.                                                                                                                             

(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)

Mengetahui :

              Camat             .                                                              Kep. Kelurahan / Desa

(__________________)                                                             ( _____________________)