Contoh Surat Pernyataan Tidak Akan Menuntut

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT

Sehubungan dengan (contoh: Surat Pengeluaran dari sekolah, Surat Pemutusan Hubungan Kerja, dll)  ................................................tertanggal  tanggal, bulan, tahun, maka dengan ini saya :

Nama                : ....................................................................

Jenis kelamin     : ....................................................................

Kelas                : ....................................................................

Alamat              : ....................................................................

Saya menerima dan menyetujui semua keputusan tersebut dan untuk itu Saya menyatakan tidak akan menuntut berupa apapun atas dasar dan dalih apapun di forum manapun dikemudian hari terhadap (kantor, sekolah,dll)  ................................................................ setelah Surat Pernyataan ini saya tandatangani.

Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di .............................................................. pada

Hari .................................................... tanggal ............................................................, dalam 1 halaman dengan bermaterai cukup dibuat sebanyak 1(satu) lembar.

Karyawan/siswa

Materai Rp. 6.000

(........................................)